Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет, или "сахарная болезнь" — это заболевание, которое вызывает сложные нарушения углеводного, жирового и белкового обменов. Оно связано с нарушением выработки инсулина, нарушением его воздействия на органы-мишени (сетчатку глаза, артерии, почки, сердце, головной мозг) либо с сочетанием этих факторов.

         Основным симптомом является гипергликемия, т. е. высокий уровень глюкозы в крови, и её проявления в виде чрезмерного употребления воды, увеличения объёма мочи и токсического воздействия на органы-мишени.

Количество детей с диабетом возрастает с каждым годом, а диагностика этой серьёзной болезни не всегда адекватна.

Опасность сахарного диабета у детей и подростков заключается в развитии тяжёлых поздних осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и др. При этом течение сахарного диабета, особенно 1-го типа, в юном возрасте очень неустойчиво: эпизодически уровень глюкозы снижается и повышается.

Это связано воздействием внутренних и внешних факторов:

  • снижением чувствительности к инсулину — инсулинорезистентностью;
  • увеличением уровня гормона роста и половых гормонов;
  • депрессией;
  • погрешностями в питании;
  • пропуском необходимых инъекций инсулина и т. д.

Сахарный диабет 1-го типа, связанный с нарушением выработки инсулина, является наиболее распространённым среди детей и подростков, однако диабет 2-го типа начинает встречаться всё чаще.

 Пик дебюта сахарного диабета 1-го типа приходится на 10-20 лет. Продолжительность жизни при этой болезни зависит от того, как часто нарушается уровень глюкозы в крови. 

Сахарный диабет у детей развивается под влиянием множества факторов. Все они связаны с поражением поджелудочной железы или её β-клеток, которые вырабатывают инсулин.

 

К причинам развития сахарного диабета у детей относят:

  • Аутоиммунные нарушения: болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдром Рейтера и др. Воздействие аутоантител приводит к абсолютной недостаточности инсулина и вызывают у детей развитие сахарного диабета 1-го типа.
  • Влияние вирусов Коксаки, краснухи, гепатита, кори, эпидемического паротита и др. Они разрушают β-клетки и вызывают иммунное воспаление. Так, 20 % новорождённых, внутриутробно перенёсших краснуху, рождаются с сахарным диабетом [9].
  • Острое и хроническое воспаление поджелудочной железы — являются причиной диабета в 30 % случаев [9].
  • Физические и химические факторы, которые приводят к разрушению β-клеток: радиация, физическое повреждение поджелудочной железы, её сдавление опухолью, воздействие этанола, цитостатиков и др.
  • Повышенный уровень антагонистов инсулина в крови — инсулиназы, глюкокортикоидов, гормона роста и др. Наблюдается при опухолях эндокринных желёз или хроническом стрессе. Вызывает относительную инсулиновую недостаточность.
  • Инсулинорезистентность из-за блокады эффектов инсулина в клетках-мишенях или блокады, деструкции или снижения чувствительности инсулиновых рецепторов.
  • Моногенетические повреждения, при которых нарушается кодирование синтеза нормальной молекулы инсулина (MODY-диабет) или рецепторов инсулина (инсулинорезистентность типа А).

Симптомы сахарного диабета у детей

  • Симптомы сахарного диабета у детей могут быть самыми разными, особенно в начале болезни.
  • Диабет 1-го типа сразу может начаться с серьёзных проявлений декомпенсированного кетоацидоза — слабости, неутолимой жажды, частого мочеиспускания, тошноты с приступами рвоты и потери сознания. Перед появлением этих симптомов больной обычно теряет вес. Если своевременно не начать лечение, ребёнок может впасть в кому.
  • Диабет 2-го типа у детей чаще начинается с метаболических нарушений и ожирения. Однако при юношеском диабете 2-го типа ожирение, как правило, не наблюдается, за исключением случаев, когда подростки изначально страдают ожирением.
  • На начальной стадии диабет 2-го типа нередко не проявляет себя. Иногда ребёнок жалуется на снижение зрения или на прыщи и фурункулы, которые в период полового созревания могут маскироваться под угревую болезнь.
  • Иногда родители могут заметить у ребёнка, приученного к туалету, энурез. У девочек, особенно до начала полового созревания, часто возникает бактериальный вагиноз, который сопровождается обильными жидкими выделениями с неприятным запахом из половых путей.
  • Также родителей должен насторожить кожный зуд, рецидивирующие бактериальные и грибковые кожные инфекции. Грибковые инфекции у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Они могут появиться у тучных или ослабленных детей. Бактериальные инфекции в виде фурункулов, карбункулов, панарициев, пиодермий или рожистого воспаления возникают гораздо чаще.
  • К признакам кожной инфекции могут присоединяться другие нарушения: снижение школьной успеваемости, повышенная утомляемость, потеря веса или недостаточное увеличение массы тела относительно роста ребёнка.
  • Иногда манифестация сахарного диабета 2-го типа происходит остро — с признаков гиперосмолярной гипергликемии. При этом ребёнок может жаловаться на острую боль в животе, тошноту, частую рвоту, учащённое мочеиспускание и затруднённое дыхание — оно становится частым и неглубоким. У ребёнка краснеют щёки, появляется запах ацетона изо рта, возможна потеря сознания.
  • К классическим симптомам диабета любого типа относят полиурию и полидипсию — увеличение объёма мочи и неутолимую жажду. Из-за повышенного уровня глюкозы в крови организм вынужден усиленно выводить её излишки вместе с мочой. У детей младшего возраста это проявляется недержанием мочи. Повышенное мочеотделение в свою очередь приводит к усилению жажды и сухости кожи, активное выведение глюкозы с мочой — к постоянному желанию есть, а при сахарном диабете 1-го типа — к снижению веса.
  • Симптомы генетических форм сахарного диабета обычно возникают в первый месяц жизни или даже в период внутриутробного развития. В таких случаях наблюдается задержка роста и внутриутробного развития.

Патогенез сахарного диабета у детей

Патогенез сахарного диабета 1-го и 2-го типов различен.

  • Причиной диабета 1-го типа является абсолютная инсулиновая недостаточность. Она развивается из-за генетической предрасположенности, связанной с главным комплексом гистосовместимости (HLA) — важной частью иммунной системы.
  • При наличии предрасположенности и воздействии негативных факторов, например вирусов, возникает аутоагрессивный иммунный процесс, направленный на собственный организм. В ходе этого процесса развивается хронический иммунный инсулит, т. е. преддиабет.
  • При инсулине большое количество β-клеток поджелудочной железы подвергается разрушению. Вначале это приводит к снижению инсулинового ответа на введение глюкозы, при этом уровень инсулина натощак остаётся в пределах нормы. В дальнейшем при гибели 70-80 % клеток формируется абсолютная инсулиновая недостаточность.

 

Сахарный диабет 2-го типа вызывает относительная инсулиновая недостаточность. Гипергликемия при этом может возникать на фоне нормального или даже повышенного уровня инсулина. Причинами относительной нехватки инсулина являются либо избыточное количество контринсулярных факторов, подавляющих действие инсулина, либо инсулинорезистентность — снижение чувствительности к инсулину.

Классификация и стадии развития сахарного диабета у детей

В течении сахарного диабета условно выделяют две стадии:

  • Преддиабет — доклиническая стадия, при которой в зависимости от типа болезни могут быть выявлены антитела к β-клеткам поджелудочной железы или инсулинорезистентность.
  • Клиническая стадия — начинается с появления первых симптомов диабета. Подразделяется на три фазы: компенсации, субкоменсации и декомпенсации углеводного обмена.

Чаще используется классификация по причине развития диабета. Выделяют:

1. Сахарный диабет 1-го типа — чаще выявляется в детском и юношеском возрасте. Связан с деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Приводит к абсолютному дефициту инсулина. Различают две формы:

  • аутоиммунную — когда деструкция β-клеток вызвана аутоиммунным воздействием;
  • идиопатическую — когда деструкция β-клеток не связана с аутоиммунным процессом.

2. Сахарный диабет 2-го типа — встречается в детском возрасте намного реже. В основном связан с сочетанием инсулинорезистентности и недостаточной выработкой инсулина.

3. Специфические типы диабета:

  • генетические дефекты β-клеточной функции — неонатальный, митохондриальный и MODY-диабет;
  • генетические дефекты действия инсулина — инсулинорезистентность типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона — Менденхолла, липоатрофический диабет и др.;
  • сахарный диабет, вызванный нарушением экзокринной функции поджелудочной железы — травма или удаление органа, панкреатит, гемохроматоз и др.;
  • сахарный диабет как проявление эндокринопатии — возникает при синдроме Иценко — Кушинга, акромегалии, альдостероме и др.;
  • сахарный диабет, вызванный приёмом лекарств — глюкокортикоидов, никотиновой кислоты, тиреоидных гормонов, тиазидов, интерферона альфа и др.;
  • сахарный диабет как осложнение инфекционных заболеваний — врождённой краснухи, цитомегаловируса, энтеровируса и др.;
  • редкие формы иммунного сахарного диабета — синдром мышечной скованности, диабет, вызванный выработкой антител к рецепторам инсулина, синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II типа и др.;
  • генетические заболевания, не всегда связанные с сахарным диабетом — синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тёрнера, порфирия и др. 

Осложнения сахарного диабета у детей

Осложнения сахарного диабета у детей делятся на острые и отсроченные.

Острые осложнения связаны с нестабильным течением сахарного диабета и резкой декомпенсацией углеводного обмена. Это может произойти на любом сроке болезни из-за стрессов, нарушения диеты или тактики лечения, острых, хронических инфекций или иных сопутствующих заболеваний.

Гипогликемия — самое частое осложнение диабета 1-го типа. В случае диабета 2-го типа она может возникнуть при необходимости инсулинотерапии или лечении производными сульфонилмочевины.

Дети, особенно в раннем возрасте, более чувствительны к снижению уровня глюкозы в крови, чем взрослые, поэтому риск развития гипогликемии у них выше. При этом симптомы проявляются на фоне более высокого уровня глюкозы по сравнению со взрослыми, а скорость развития тяжёлой гипогликемии, требующей срочного вмешательства, выше.

Гипогликемия у детей может проявляться дрожью, тахикардией, повышенным потоотделением. Иногда на первый план выходят симптомы нейрогликопении: головная боль, сонливость и нарушение концентрации. У маленьких детей с гипогликемией можно заметить изменения поведения, такие как вспышки гнева, беспокойство, раздражительность или апатия.

Диабетический кетоацидоз возникает на фоне гипергликемии из-за нехватки инсулина или повышенной концентрации контринсулиновых гормонов. Часто сахарный диабет впервые диагностируется именно в этом состоянии: у 88 % детей с диабетом 1-го типа и у 10 % детей с диабетом 2-го типа.

Начинается осложнение по-разному: от мягкого течения с незначительным обезвоживанием до тяжёлого течения с серьёзным обезвоживанием и потерей сознания.

К симптомам диабетического кетоацидоза относят сухость кожи, повышенную жажду, тахикардию, учащённое дыхание или дыхание Куссмауля — редкое, глубокое, с шумным вдохом и резким выдохом, запах ацетона изо рта, тошноту, рвоту, боль в животе, спутанность или потерю сознания.

К лабораторным признакам относят:

  • уровень глюкозы в крови больше 11 ммоль/л;
  • повышенная концентрация кетоновых тел в крови и моче;
  • уровень pH меньше 7,3;
  • уровень бикарбоната меньше 15 ммоль/л.

Гипергликемический гиперосмолярный статус может возникать при сахарном диабете новорождённых, диабете 1-го и 2-го типа. Проявляется судорогами, агрессией, потерей сознания.

К лабораторным признакам относят:

  • уровень глюкозы в крови от 33 ммоль/л и выше;
  • незначительное увеличение концентрации кетоновых тел в крови и моче;
  • уровень pH ниже 7,3;
  • уровень бикарбоната ниже 15 ммоль/л.

Отсроченные осложнения диабета начинают формироваться в детстве, но могут проявиться позже, уже во взрослом возрасте. К таким осложнениям относят диабетическую полинейропатию, ретинопатию и нефропатию.

Диабетическая полинейропатия связана с поражением периферических и автономных нервов. Она возникает из-за метаболических нарушений и поражения мелких сосудов — микроангиопатии.

Лечение сахарного диабета у детей

Основная цель лечения — достичь целевого уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина. При этом важно не допустить экстремальных состояний: кетоацидоза, гиперосмолярности или гипогликемии. Как показывают исследования, только 38 % детей с диабетом 1-го типа достигают целевых уровней гликированного гемоглобина.

Профилактика

Сахарный диабет у ребёнка — это серьёзная болезнь, которая может привести к слепоте, почечной недостаточности и ранней смерти от нелеченных осложнений.

Первичная профилактика диабета 1-го типа включает выявление генетической предрасположенности.  Для этого детям с семейным анамнезом диабета рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование. При выявлении генетической предрасположенности показана профилактика факторов, провоцирующих аутоиммунный процесс: предупреждение инфекций, в том числе с помощью специфической иммунизации, вскармливание детей до 1 года грудным молоком и др.

Первичная профилактика диабета 2-го типа у детей, предрасположенных к этой форме болезни, сводится к изменению образа жизни, снижению массы тела и повышению физической активности. При инсулинорезистентности или нарушении толерантности к глюкозе важно строго контролировать уровень гликемии.

Вторичная профилактика сахарного диабета состоит в достижении постоянной нормогликемии. Это возможно как при диабете 2-го, так и 1-го типа. Использование инсулиновых помп и аппаратов для мониторирования гликемии позволяет избежать острых осложнений болезни: кетоацидоза, гиперосмолярности и гипогликемии.

Профилактика отсроченных осложнений является третичной. Для предупреждения диабетической полинейропатии показан неврологический осмотр с определением чувствительности всех периферических нервов, ахиллова и коленного рефлексов, а также скрининговая электронейромиография. Для раннего выявления кардиоваскулярной формы автономной нейропатии показана скриннговая кардиоинтервалография.

Опубликовано: 14 Фев 2025